Surgical Correction of Ascending Aortic Aneurysm Without Coronary Dilatation After Kawasaki Disease in a 3-Year-Old Child

Abstract Kawasaki disease (KD) is an inflammatory condition that may affect genetically predisposed individuals in pediatric ages after infectious/environmental triggering. An infrequent finding associated with KD is ascending aortic aneurysm during or after the acute phase of the disease. In this Multimedia presentation, we describe a three-year-old girl submitted to surgical treatment.

A New Dawn for Brazilian Pediatric Cardiac Surgery Is on the Way - Issues Around and Outside the Operating Room

ABSTRACT In some developing countries, congenital heart disease still stands out among the leading causes of death in the first year of life. Therefore, there is a great need to develop programs designed to improve outcomes in the diagnosis and surgical treatment of congenital heart disease in these nations, where children have always been and still are severely underserved. The Brazilian Public Health Care System demands universal access to treatment as a constitutional right. Therefore, an underfunded Pediatric Cardiac Surgery program is unacceptable since it will cost lives and increase the infant mortality rate. Additionally, poor funding decreases providers' interest, impedes technological advances and multidisciplinary engagement, and reduces access to comprehensive care. Unfortunately, in most developing countries, Pediatric Cardiac Surgery progress is still the result of isolated personal efforts, dedication, and individual resilience. This article aims to present the current state of Brazilian pediatric cardiac surgery and discuss the structural and human limitations in developing a quality care system for children with congenital heart disease. Considering such constraints, quality improvement programs via International collaboration with centers of excellence, based on proper data collection and outcomes analysis, have been introduced in the country. Such initiatives should bring a new dawn to Brazilian Pediatric Cardiac Surgery.

Anemia in cardiac surgery - can something bad get worse?

Abstract Introduction: Anemia and blood transfusion are risk factors for morbidity/mortality in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CPB). The objective of this study is to analyze the association of blood transfusion with morbidity/mortality in patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) under CPB in the state of São Paulo, Brazil. Methods: This is a retrospective analysis using the State of São Paulo Registry of Cardiovascular Surgery from November 2013 to August 2014. Blood transfusion was only considered during surgery or within six hours after surgery. Anemia was defined as hematocrit ≤ 37.5%. Patients < 18 years old were excluded. The sample was divided in four groups - Group I (851, no anemia), Group II (200, anemia without blood transfusion), Group III (181, no anemia and transfusion), and Group IV (258, anemia and transfusion). Results: A total of 1,490 patients were included; 639 (42.9%) were anemic and 439 (29.5%) underwent blood transfusion. Group II showed lower composite morbidity (odds ratio [OR] −0.05; confidence interval [CI] −0.27-0.17; P=0.81) than Group III (OR 0.41; CI 0.23-0.59; P=0.018) or Group IV (OR 0.54; CI 0.31-0.77; P=0.016). Group III was at greater risk of mortality (OR 0.73; CI 0.43-1.03; P=0.02) than Group II, which was exposed only to anemia (OR −0.13; CI −0.55-0.29; P=0.75), or Group IV (OR 0.29; CI −0.13-0.71; P=0.539). Conclusion: Anemia in patients undergoing CABG with CPB is bad, but blood transfusion can be worse, increasing at least 50% the risk for mortality and/or morbidity.

Early and long-term outcomes of surgical treatment of ebstein's anomaly

Abstract Objective: This study aimed to evaluate Ebstein's anomaly surgical correction and its early and long-term outcomes. Methods: A retrospective analysis of 62 consecutive patients who underwent surgical repair of Ebstein's anomaly in our institution from January 2000 to July 2016. The following long-term outcomes were evaluated: survival, reoperations, tricuspid regurgitation, and postoperative right ventricular dysfunction. Results: Valve repair was performed in 46 (74.2%) patients - 12 of them using the Da Silva cone reconstruction; tricuspid valve replacement was performed in 11 (17.7%) patients; univentricular palliation in one (1.6%) patient; and the one and a half ventricle repair in four (6.5%) patients. The patients' mean age at the time of surgery was 20.5±14.9 years, and 46.8% of them were male. The mean follow-up time was 8.8±6 years. The 30-day mortality rate was 8.06% and the one and 10-year survival rates were 91.9% both. Eleven (17.7%) of the 62 patients required late reoperation due to tricuspid regurgitation, in an average time of 7.1±4.9 years after the first procedure. Conclusion: In our experience, the long-term results of the surgical treatment of Ebstein's anomaly demonstrate an acceptable survival rate and a low incidence of reinterventions.

Cardiopulmonary resuscitation in an average brazilian intensive care unit: should we perform less or better?

Abstract Introduction: Few data can be found about cardiac arrest in the intensive care unit outside reference centers in third world countries. Objective: To study epidemiology and prognostic factors associated with cardiac arrest in the intensive care unit (ICU) in an average Brazilian center. Methods: Between June 2011 and July 2014, 302 cases of cardiac arrest in the intensive care unit were prospectively evaluated in 273 patients (age: 68.9 ± 15 years) admitted in three mixed units. Data regarding cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation were collected in an "Utstein style" form and epidemiologic data was prospectively obtained. Factors associated with do not resuscitate orders, return of spontaneous circulation and survival were studied using binary logistic regression. Statistical package software used was SPSS 19.0 (IBM Inc., USA). Results: Among 302 cardiac arrests, 230 (76.3%) had their initial rhythm recorded and 141 (61.3%) was in asystole, 62 (27%) in pulseless electric activity (PEA) and 27 had a shockable rhythm (11.7%). In 109 (36.1%) cases, cardiac arrest had a suspected reversible cause. Most frequent suspected cardiac arrest causes were hypotension (n=98; 32.5%), multiple (19.2%) and hypoxemia (17.5%). Sixty (19.9%) cardiac arrests had do not resuscitate orders. Prior left ventricle dysfunction was the only predictor of do not resuscitate order (OR: 3.1 [CI=1.03-9.4]; P=0.04). Among patients that received cardiopulmonary resuscitation, 59 (24.4%) achieved return of spontaneous circulation and 12 survived to discharge (5.6%). Initial shockable rhythm was the only return of spontaneous circulation predictor (OR: 24.9 (2.4-257); P=0.007) and survival (OR: 4.6 (1.4-15); P=0.01). Conclusion: Cardiopulmonary resuscitation rate was high considering ICU patients, so was mortality. Prior left ventricular dysfunction was a predictor of do not resuscitate order. Initial shockable rhythm was a predictor of return of spontaneous circulation and survival.

Palliative Senning in the Treatment of Congenital Heart Disease with Severe Pulmonary Hypertension / Senning Paliativo no Tratamento de Cardiopatias Congênitas com Hipertensāo Pulmonar Grave

Background:Transposition of the great arteries (TGA) is the most common cyanotic cardiopathy, with an incidence ranging between 0.2 and 0.4 per 1000 live births. Many patients not treated in the first few months of life may progress with severe pulmonary vascular disease. Treatment of these patients may include palliative surgery to redirect the flow at the atrial level.Objective:Report our institutional experience with the palliative Senning procedure in children diagnosed with TGA and double outlet right ventricle with severe pulmonary vascular disease, and to evaluate the early and late clinical progression of the palliative Senning procedure.Methods:Retrospective study based on the evaluation of medical records in the period of 1991 to 2014. Only patients without an indication for definitive surgical treatment of the cardiopathy due to elevated pulmonary pressure were included.Results:After one year of follow-up there was a mean increase in arterial oxygen saturation from 62.1% to 92.5% and a mean decrease in hematocrit from 49.4% to 36.3%. Lung histological analysis was feasible in 16 patients. In 8 patients, pulmonary biopsy grades 3 and 4 were evidenced.Conclusion:The palliative Senning procedure improved arterial oxygen saturation, reduced polycythemia, and provided a better quality of life for patients with TGA with ventricular septal defect, severe pulmonary hypertension, and poor prognosis.

Fundamento:A transposição das grandes artérias (TGA) é a cardiopatia cianogênica mais comum, com incidência variando de 0,2 a 0,4 por 1000 nascidos vivos. Muitos dos pacientes não tratados nos primeiros meses de vida podem evoluir com doença vascular pulmonar grave, e um método terapêutico para o tratamento desses pacientes pode ser realizado por meio de uma cirurgia paliativa para redirecionamento do fluxo em nível atrial.Objetivo:Relatar a experiência institucional com a cirurgia de Senning paliativo em crianças com diagnóstico de TGA e dupla via de saída do ventrículo direito com doença vascular pulmonar severa. Avaliar, também, a evolução clínica precoce e tardia da operação de Senning paliativo.Métodos:Estudo retrospectivo, baseado na avaliação de prontuários no período de 1991 a 2014. Somente pacientes sem indicação para o tratamento cirúrgico definitivo da cardiopatia em razão de elevadas pressões pulmonares.Resultados:Evidenciou-se após um ano de evolução um aumento médio da saturação arterial de oxigênio de 62,1% para 92,5% e uma redução média do hematócrito de 49,4% para 36,3%. A análise da histologia pulmonar foi possível em 16 pacientes. Em oito pacientes foi evidenciada lesão pulmonar grau 3 e 4.Conclusão:A cirurgia de Senning paliativo melhorou a saturação de oxigênio arterial, reduziu a policitemia e proporcionou uma melhora da qualidade de vida em pacientes com TGA com comunicação interventricular, os quais possuíam hipertensão pulmonar severa com prognóstico fechado.

Post-cardiotomy ECMO in pediatric and congenital heart surgery: impact of team training and equipment in the results / ECMO pós-cardiotomia em cirurgia cardíaca pediátrica e congênita: impacto do treinamento da equipe e equipamentos nos resultados

AbstractIntroduction:Post-cardiotomy myocardial dysfunction requiring mechanical circulatory support occurs in about 0.5% of cases. In our environment, the use of extracorporeal membrane oxygenation has been increasing in recent years.Objective:To evaluate the impact of investment in professional training and improvement of equipment in the rate of weaning from extracorporeal membrane oxygenation and survival.Methods:A retrospective study. Fifty-six pediatric and/or congenital heart patients underwent post-cardiotomy extracorporeal membrane oxygenation at our institution between November 1999 and July 2014. We divided this period into two phases: phase I, 36 cases (before the structuring of the extracorporeal membrane oxygenation program) and phase II, 20 cases (after the extracorporeal membrane oxygenation program implementation) with investment in training and equipment). Were considered as primary outcomes: extracorporeal membrane oxygenation weaning and survival to hospital discharge. The results in both phases were compared using Chi-square test. To identify the impact of the different variables we used binary logistic regression analysis.Results:Groups were comparable. In phase I, 9 patients (25%) were weaned from extracorporeal membrane oxygenation, but only 2 (5.5%) were discharged. In phase II, extracorporeal membrane oxygenation was used in 20 patients, weaning was possible in 17 (85%), with 9 (45%) hospital discharges (P<0.01). When the impact of several variables on discharge and weaning of extracorporeal membrane oxygenation was analyzed, we observe that phase II was an independent predictor of better results (P<0.001) and need for left cavities drainage was associated with worse survival (P=0.045).Conclusion:The investment in professional training and improvement of equipment significantly increased extracorporeal membrane oxygenation results.

ResumoIntrodução:Falência ventricular pós-cardiotomia necessitando de suporte circulatório mecânico ocorre em cerca de 0,5% dos casos. Em nosso meio, o uso de ECMO tem aumentado nos últimos anos.Objetivo:Avaliar o impacto do investimento na formação profissional e melhoria dos equipamentos na taxa de desmame de ECMO e na sobrevida.Métodos:Estudo retrospectivo. Cinquenta e seis pacientes cardíacos pediátricos e/ou portadores de cardiopatias congênitas foram submetidos ao implante de ECMO pós-cardiotomia em nossa instituição entre novembro de 1999 e julho de 2014. Nós dividimos este período em duas fases: fase I, 36 casos (antes da estruturação do programa de ECMO) e fase II, 20 casos (após a instalação do programa ECMO com investimento em formação e equipamento). Foram considerados como desfechos primários: o desmame de ECMO e sobrevida até a alta hospitalar. Os resultados em ambas as fases foram comparados pelo teste Chi-quadrado. Para identificar o impacto das diferentes variáveis, ​ foi usada análise de regressão logística binária.Resultados:Na fase I, 9 pacientes (25%) foram desmamados da ECMO, mas apenas 2 (5,5%) tiveram alta. Na fase II, ECMO foi usado em 20 pacientes, o desmame foi possível em 17 deles (85%), com 9 (45%) altas hospitalares. Quando analisamos o impacto das diversas variáveis ​​sobre a sobrevida e desmame de ECMO, observa-se que a fase II foi um preditor independente de melhores resultados (P<0,001) e a necessidade de drenagem das cavidades esquerdas foi associada com pior sobrevida (P=0,045).Conclusão:O investimento na formação profissional e aperfeiçoamento de equipamentos melhorou significativamente os resultados de ECMO em nossa instituição.

Use of Short-term Circulatory Support as a Bridge in Pediatric Heart Transplantation / Emprego do Suporte Circulatório de Curta Duração como Ponte para Transplante Cardíaco Pediátrico

Background: Heart transplantation is considered the gold standard therapy for the advanced heart failure, but donor shortage, especially in pediatric patients, is the main limitation for this procedure, so most sick patients die while waiting for the procedure. Objective: To evaluate the use of short-term circulatory support as a bridge to transplantation in end-stage cardiomyopathy. Methods: Retrospective clinical study. Between January 2011 and December 2013, 40 patients with cardiomyopathy were admitted in our Pediatric Intensive Care Unit, with a mean age of 4.5 years. Twenty patients evolved during hospitalization with clinical deterioration and were classified as Intermacs 1 and 2. One patient died within 24 hours and 19 could be stabilized and were listed. They were divided into 2 groups: A, clinical support alone and B, implantation of short-term circulatory support as bridge to transplantation additionally to clinical therapy. Results: We used short-term mechanical circulatory support as a bridge to transplantation in 9. In group A (n=10), eight died waiting and 2 patients (20%) were transplanted, but none was discharged. In group B (n=9), 6 patients (66.7%) were transplanted and three were discharged.The mean support time was 21,8 days (6 to 984h). The mean transplant waiting list time was 33,8 days. Renal failure and sepsis were the main complication and causeof death in group A while neurologic complications were more prevalent en group B. Conclusion: Mechanical circulatory support increases survival on the pediatric heart transplantation waiting list in patients classified as Intermacs 1 and 2. .

Introdução: O transplante cardíaco é o tratamento de escolha na insuficiência cardíaca terminal, porém a escassez de doadores limita o seu emprego, especialmente na população pediátrica. O implante de dispositivos de assistência circulatória mecânica (ACM) pode aumentar o tempo de espera e contribuir na redução da mortalidade. Objetivo: Estudar a evolução dos pacientes pediátricos com diagnóstico de miocardiopatia, com indicação de transplante e que evoluíram em Intermacs1 ou 2, comparando a utilização ou não de algum tipo de ACM de curta duração. Método: No período de janeiro de 2011 a dezembro de 2013, 40 pacientes com idade média de 4,5 anos foram admitidos com diagnóstico de miocardiopatia dilatada. Desses pacientes, 20 evoluíram em Intermacs 1 ou 2. Um faleceu em menos de 24 horas e 19 foram listados para transplante. Os pacientes foram divididos em dois grupos: A, pacientes manejados clinicamente em espera para o transplante; B, pacientes que utilizaram algum tipo de ACM de curta duração durante o tempo de espera em lista. Resultados: No grupo A (n=10), oito pacientes evoluíram para óbito aguardando o transplante e dois pacientes (20%) foram transplantados, sendo que nenhum recebeu alta hospitalar. No grupo B (n = 9), seis pacientes (66,7%; p = 0,04) foram transplantados e três receberam alta hospitalar (p = 0,049). As principais complicações foram insuficiência renal e sepse, no grupo A, e complicações neurológicas no grupo B. Conclusão: O emprego de ACM de curta duração aumentou a sobrevida dos pacientes priorizados e em fila de espera de transplante cardíaco pediátrico. .

Pediatric and congenital heart transplant: twenty-year experience in a tertiary Brazilian Hospital / Experiência de 20 anos com transplante cardíaco pediátrico e em portadores de cardiopatias congênitas

Introduction: Cardiac transplantation remains the gold standard for end-stage cardiomyopathies and congenital heart defects in pediatric patients. Objective: This study aims to report on 20 years of experience since the first case and evaluate our results. Methods: We conducted a retrospective analysis of the database and outpatient follow-up. Between October 1992 and April 2012, 109 patients underwent 114 transplants. 51.8% of them being female. The age of patients ranged from 12 days to 21 years with a mean of 8.8±5.7 years and a median of 5.2 years. The underlying diagnosis was dilated cardiomyopathy in 61.5%, congenital heart disease in 26.6% and restrictive cardiomyopathy in 11.9%. All patients above 17 years old had congenital heart disease. Results: Survival rate at 30 days, 1, 5, 10, 15, and 20 years were 90.4%, 81.3%, 70.9%, 60.5%, 44.4% and 26.7%, respectively. Mean cold ischemic time was 187.9 minutes and it did not correlate with mortality (P>0.05). Infectious complications and rejection episodes were the most common complications (P<0.0001), occurring, respectively, in 66% and 57.4% of the survivors after 10 years. There was no incidence of graft vascular disease and lymphoproliferative disease at year one, but they affected, respectively, 7.4% and 11% of patients within 10 years. Conclusion: Twenty-year pediatric heart transplant results at our institution were quite satisfactory and complication rates were acceptable. .

Introdução: O transplante cardíaco tem sido o tratamento de escolha para pacientes pediátricos portadores de miocardiopatias e portadores de cardiopatias congênitas em fase final da doença. Objetivo: Relatar a experiência de 20 anos do serviço e avaliar seus resultados. Métodos: Estudo retrospectivo por meio de análise do banco de dados. Entre outubro de 1992 e abril de 2012, 109 pacientes foram submetidos a 114 transplantes. 51,8% eram do sexo feminino. A idade dos pacientes variou de 12 dias a 21 anos, com média de 8,8±5,7 anos e mediana de 5,2 anos. O diagnóstico de base dos pacientes foi de miocardiopatia dilatada em 61,5%, cardiopatias congênitas em 26,6% e miocardiopatia restritiva em 11,9%. Todos os pacientes entre 17 e 21 anos eram portadores de cardiopatias congênitas. Resultados: A sobrevida em 30 dias, 1, 5, 10, 15 e 20 anos foi de 90,4%, 81,3%, 70,9%, 60,5%, 44,4 e 26,7%, respectivamente. O tempo médio de isquemia do órgão transplantado foi de 187,9 minutos e não teve correlação com a mortalidade (P>0,05). Intercorrências infecciosas e rejeição foram as complicações mais incidentes (P<0,0001), atingindo 66 e 57,4% dos sobreviventes após 10 anos. A incidência de doença vascular do enxerto e doença linfoproliferativa foi zero no primeiro ano e atingiu, respectivamente, 7,4 e 11% dos pacientes em 10 anos. Conclusão: O Transplante Cardíaco neste grupo de pacientes pediátricos e portadores de cardiopatias congênitas pôde oferecer resultados satisfatórios, com uma taxa de complicações aceitável ao longo do seguimento. .

Bandagem ajustável do tronco pulmonar: IX: atividade da G6PD do miocárdio de cabras adultas submetido ao treinamento ventricular / Reversible pulmonary trunk banding: IX. G6PD activity of adult goat myocardium submitted to ventricular retraining

OBJETIVO: O aumento da atividade miocárdica da Glicose 6-Fosfato Desidrogenase tem sido demonstrado na insuficiência cardíaca. Este estudo avalia a atividade miocárdica da Glicose 6-Fosfato Desidrogenase no treinamento do ventrículo subpulmonar de cabras adultas. MÉTODOS: Foram utilizadas 18 cabras adultas, divididas em três grupos: convencional (bandagem fixa), sham e intermitente (bandagem ajustável; 12 horas diárias de sobrecarga). A sobrecarga sistólica (70% da pressão sistêmica) foi mantida durante quatro semanas. As avaliações hemodinâmica e ecocardiográfica foram realizadas durante todo o estudo. Depois de cumprido o protocolo, os animais foram mortos para avaliação morfológica e da atividade da Glicose 6-Fosfato Desidrogenase dos ventrículos. RESULTADOS: Apesar de haver sobrecarga sistólica proporcionalmente menor no ventrículo subpulmonar do grupo intermitente (P=0,001), ambos os grupos de estudo apresentaram aumento da massa muscular de magnitude similar. Os grupos intermitente e convencional apresentaram aumento da massa de 55,7% e 36,7% (P<0,05), respectivamente, em comparação ao grupo sham. O conteúdo de água do miocárdio não variou entre os grupos estudados (P=0,27). O ecocardiograma demonstrou maior aumento (37,2%) na espessura do ventrículo subpulmonar do grupo intermitente, em relação aos grupos sham e convencional (P<0,05). Foi observada maior atividade da Glicose 6-Fosfato Desidrogenase na hipertrofia miocárdica do ventrículo subpulmonar do grupo convencional, comparada aos grupos sham e intermitente (P=0,05). CONCLUSÃO: Ambos os grupos de treinamento ventricular desenvolveram hipertrofia ventricular, a despeito do menor tempo de sobrecarga sistólica no grupo intermitente. A maior atividade de Glicose 6-Fosfato Desidrogenase observada no grupo convencional pode refletir um desequilíbrio redox, com maior produção de fosfato de dinucleotídeo de nicotinamida e adenina e glutationa reduzida, um mecanismo importante da fisiopatologia da insuficiência cardíaca.

OBJECTIVE: Increased glucose 6-phosphate dehydrogenase activity has been demonstrated in heart failure. This study sought to assess myocardial glucose 6-phosphate dehydrogenase activity in retraining of the subpulmonary ventricle of adult goats. METHODS: Eighteen adult goats were divided into three groups: traditional (fixed banding), sham, and intermittent (adjustable banding, daily 12-hour systolic overload). Systolic overload (70% of systemic pressure) was maintained during a 4-week period. Right ventricle, pulmonary artery and aortic pressures were measured throughout the study. All animals were submitted to echocardiographic and hemodynamic evaluations throughout the protocol. After the study period, the animals were killed for morphological and glucose 6-phosphate dehydrogenase activity assessment. RESULTS: A 55.7% and 36.7% increase occurred in the intermittent and traditional right ventricle masses, respectively, when compared with the sham group (P<0.05), despite less exposure of intermittent group to systolic overload. No significant changes were observed in myocardial water content in the 3 groups (P=0.27). A 37.2% increase was found in right ventricle wall thickness of intermittent group, compared to sham and traditional groups (P<0.05). Right ventricle glucose 6-phosphate dehydrogenase activity was elevated in the traditional group, when compared to sham and intermittent groups (P=0.05). CONCLUSION: Both study groups have developed similar right ventricle hypertrophy, regardless less systolic overload exposure of intermittent group. Traditional systolic overload for adult subpulmonary ventricle retraining causes upregulation of myocardial glucose 6-phosphate dehydrogenase activity. It may suggest that the undesirable "pathologic systolic overload" is influenced by activation of penthose pathway and cytosolic Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate availability. This altered energy substrate metabolism can elevate levels of free radicals by Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase, an important mechanism in the pathophysiology of heart failure.

Impacto do ecocardiograma transesofágico intraoperatório na mortalidade em cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea / Impact of intraoperative transesophageal echocardiography in mortality in coronary artery bypass grafting

OBJETIVO: avaliar as taxas de mortalidade e morbidade de doentes submetidos à revascularização do miocárdio (RVM) com circulação extracorpórea (CEC) que utilizaram rotineiramente o ecocardiograma transesofágico intraoperatório (ETEio). MÉTODOS: estudo retrospectivo, observacional com avaliação de prontuários de 360 doentes no período entre abril de 2010 a abril de 2012. Foram analisados: idade, peso, altura sexo, EUROscore, diabete melito, fração de ejeção e artérias acometidas. Os desfechos foram compilados no intra e no pós-operatório (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, disfunção renal, hemodiálise, fibrilação atrial, tempo de internação no centro de tratamento intensivo). RESULTADOS: foram incluídos 53 doentes, com 27 recebendo a monitoração. Foram excluídos 307 porque não foram operados pela mesma equipe cirúrgica. Os dois grupos foram homogêneos quanto a idade, peso e sexo, porém, a fração ejeção foi menor no grupo que recebeu o ecotransesofágico (G ETEio: 56,3%; G Não ETEio: 65,9% ± 11; p=0,01). Nos doentes em que não foi utilizado o ETEio, a mortalidade foi maior (G ETEio: 0% e G Não ETEio: 7,6%; p=0,01). Não houve diferença significativa entre os grupos quanto à incidência de acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio, fibrilação atrial aguda e lesão renal. CONCLUSÃO: a utilização do ecocardiograma transesofágico intraoperatório em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio, com circulação extracorpórea, diminuiu a mortalidade perioperatória; orientou quanto a utilização dos fármacos inotrópicos e vasodilatadores e contribuiu para uma melhor evolução dos doentes.

OBJECTIVE: To evaluate the rates of mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) with cardiopulmonary bypass (CPB) using routine intraoperative transesophageal echocardiography (ITEE). METHODS: We conducted a retrospective, observational review of medical records of 360 patients from April 2010 to April 2012. We analyzed: age, weight, height, gender, EuroSCORE, diabetes mellitus, ejection fraction and number of diseased vessels. Outcomes were compiled in intraoperative and postoperative (myocardial infarction, stroke, renal failure, hemodialysis, atrial fibrillation, length of stay in the intensive care unit). RESULTS: 53 patients were included, with 27 receiving monitoring; we excluded 307 individuals, as they were not operated by the same surgical team. The two groups were homogeneous for age, weight and gender. However, the ejection fraction was lower in the group submitted to ITEE (ITEE group 56.3% versus Non-ITEE group 65.9 ± 11%, p = 0.01). In patients not subjected to ITEE, mortality was higher (ITEE group 0% versus Non-ITEE group 7.6%, p = 0.01). There was no significant difference between groups as for the incidence of stroke, myocardial infarction, atrial fibrillation and acute kidney injury. CONCLUSION: The use of intraoperative transesophageal echocardiography in patients undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass decreased perioperative mortality, warranted the use of inotropic drugs and vasodilators and contributed to a better patient outcome.

O ecocardiograma transesofágico na cirurgia de Ross / Transesophageal echocardiography in Ross procedure / El ecocardiograma transesofágico en la cirugía de Ross

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Uma das cirurgias corretivas para a insuficiência aórtica congênita grave é a cirurgia de Ross. O ecocardiograma transesofágico intraoperatório é indispensável para uma boa avaliação cirúrgica. Além disso, é capaz de avaliar o perfil volêmico e a necessidade de se administrar drogas vasoativas ao longo da cirurgia. RELATO DO CASO: Adolescente de 15 anos apresentava insuficiência aórtica grave de origem congênita, programando-se correção cirúrgica pela técnica de Ross. No centro cirúrgico, o paciente foi monitorado com eletrocardiograma e oxímetro de pulso, recebendo pré-medicação com midazolam. Após a pré-medicação, puncionaram-se a artéria radial esquerda e a veia subclávia direita. A indução anestésica foi feita com etomidato, cisatracúrio e fentanil, e a manutenção anestésica com sevoflurano. A sonda do aparelho do ecocardiograma transesofágico foi introduzida imediatamente após a intubação traqueal e mostrava aumento do ventrículo esquerdo; insuficiência aórtica grave por falha de coaptação dos três folhetos; válvula pulmonar competente sem alterações anatômicas e fisiológicas. A cirurgia transcorreu sem intercorrências, com 120 minutos de circulação extracorpórea (CEC) e 8 horas de cirurgia. Imediatamente após a saída de CEC, o ecocardiograma transesofágico mostrava bom funcionamento tanto do auto como do homoenxerto, porém o ventrículo direito encontrava-se hipocontrátil, o que foi corrigido com bolus de milrinona, seguido de infusão contínua. O paciente foi encaminhado ao pós-operatório intubado, estável hemodinamicamente, com infusão de milrinona e nitroprussiato de sódio. CONCLUSÕES: Uma das técnicas de correção da insuficiência aórtica congênita é a cirurgia de Ross, em que o ecocardiograma transesofágico intraoperatório orienta o cirurgião de maneira precisa sobre o status fisiológico e anatômico dos enxertos vasculares.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Ross procedure is one of the surgical procedures for correction of severe congenital aortic insufficiency. Intraoperative transesophageal echocardiography is essential for optimal surgical evaluation. Furthermore, it is able to assess the blood volume profile and the need for administration of vasoactive drugs during surgery. CASE REPORT: This is a 15-year old teenager with severe congenital aortic insufficiency scheduled for corrective surgery with the Ross procedure. In the operating room, the patient was monitored with electrocardiography and pulse oximeter, and he was premedicated with midazolam. After the administration of premedication, the left radial artery and right subclavian vein were punctured. Anesthetic induction was accomplished with etomidate, cisatracurium, and fentanyl while maintenance was achieved with sevoflurane. The probe of the transesophageal echocardiography equipment was introduced immediately after tracheal intubation, showing increased left ventricle; severe aortic insufficiency due to coaptation failure of the three leaflets; and competent pulmonary valve without anatomical and physiological changes. Intercurrences were not observed during surgery, with 120 minutes of extracorporeal circulation (ECC) and 8 hours of surgery. Immediately after removal from ECC the transesophageal echocardiography showed good function of both the auto- and homograft; however, the right ventricle presented hypocontractility, which was corrected with a bolus of milrinone followed by continuous infusion. The patient was transferred to the postanesthetic recovery unit intubated and hemodynamically stable with infusion of milrinone and sodium nitroprusside. CONCLUSIONS: Ross procedure is one of the techniques for correction of congenital aortic insufficiency in which transesophageal echocardiography guides the surgeon precisely on the physiological and anatomical status of vascular grafts.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Una de las cirugías correctivas para la insuficiencia aórtica congénita grave es la cirugía de Ross. El ecocardiograma transesofágico intraoperatorio es indispensable para una buena evaluación quirúrgica. Además, es capaz de evaluar el perfil volémico y la necesidad de administrar fármacos vasoactivos durante la operación. RELATO DEL CASO: Adolescente de 15 años, que presentaba insuficiencia aórtica grave de origen congénito, citado para la corrección quirúrgica por la técnica de Ross. En quirófano, el paciente fue monitorizado con electrocardiograma y oxímetro de pulso, recibiendo premedicación con midazolan. Después de la premedicación, se puncionaron la arteria radial izquierda y la vena subclavia derecha. La inducción anestésica se hizo con etomidato, cisatracurio y fentanil, y el mantenimiento anestésico con sevoflurano. La sonda del aparato del ecocardiograma transesofágico fue introducida inmediatamente después de la intubación traqueal e indicaba aumento del ventrículo izquierdo; insuficiencia aórtica grave por falla de coaptación de las tres capas; válvula pulmonar competente sin alteraciones anatómicas y fisiológicas. La cirugía trascurrió sin intercurrencias, con 120 minutos de circulación extracorpórea (CEC), y 8 horas de cirugía. Inmediatamente después de la salida de CEC, el ecocardiograma transesofágico mostraba un buen funcionamiento tanto del auto como del homoinjerto, sin embargo, el ventrículo derecho estaba hipocontráctil, lo que fue corregido con un bolo de milrinona, seguido de infusión continua. El paciente fue derivado al postoperatorio intubado, estable hemodinámicamente, y con infusión de milrinona y nitroprusiato de sodio. CONCLUSIONES: Una de las técnicas de corrección de la insuficiencia aórtica congénita es la cirugía de Ross, en que el ecocardiograma transesofágico intraoperatorio orienta al cirujano de manera precisa sobre el status fisiológico y anatómico de los injertos vasculares.

Sobrecarga sistólica intermitente promove melhor desempenho miocárdico em animais adultos / Intermittent systolic overload promotes better myocardial performance in adult animals / Sobrecarga sistólica intermitente promueve mejor desempeño miocárdico en animales adultos

FUNDAMENTO: A transposição corrigida das grandes artérias frequentemente evolui com disfunção ventricular direita. O preparo ventricular para a correção anatômica em pacientes adultos apresenta resultados desapontadores. OBJETIVO: Analisar a hipertrofia do ventrículo direito (VD) induzida por dois tipos de bandagem pulmonar (BP), convencional e intermitente em animais adultos. MÉTODOS: Dezenove cabras adultas foram divididas em três grupos: Convencional (seis animais), Intermitente (seis animais) e Controle (sete animais). O grupo Convencional foi submetido à BP fixa com fita cardíaca, enquanto no grupo Intermitente foi usado dispositivo de BP ajustável, que gerava sobrecarga sistólica por 12 horas, alternada com 12 horas de descanso do VD. As pressões de VD, tronco pulmonar e aorta foram medidas durante todo o estudo. Ecocardiograma foi realizado semanalmente. Após quatro semanas, os animais foram eutanasiados para avaliação morfológica dos ventrículos. O grupo Controle foi submetido a eutanásia para análise em condições basais. RESULTADOS: A sobrecarga pressórica foi menor no grupo Intermitente (p=0,001), comparada ao grupo Convencional. Houve aumento na espessura do VD do grupo Intermitente, medida pelo ecocardiograma, comparado ao seu momento basal (p<0,05). O índice de performance miocárdica do VD foi melhor no grupo Intermitente (p=0,024), comparado ao Convencional. Os grupos estimulados apresentaram aumento da massa muscular em comparação ao grupo Controle (p=0,001). Não houve diferença no conteúdo de água miocárdica. CONCLUSÃO: A BP intermitente desenvolveu hipertrofia de melhor desempenho funcional, sugerindo este protocolo como método preferencial de preparo ventricular.

BACKGROUND: Corrected transposition of great arteries often evolves with right ventricular dysfunction. The ventricular preparation for anatomic correction in adult patients has produced disappointing results. OBJECTIVE: To assess right ventricular hypertrophy (RV) induced by conventional and intermittent pulmonary banding (PB) in adult animals. METHODS: Nineteen adult goats were divided into three groups: conventional (six animals), intermittent (six animals) and control (seven animals). The Conventional group underwent fixed PB with cardiac tape, while the intermittent group received PB adjustable device, which generated systolic overload for 12 hours, alternated with 12 hours of rest of RV. The pressures of the RV, pulmonary artery and aorta were measured throughout the study. Echocardiography was performed weekly. After four weeks, the animals were euthanized for morphological evaluation of the ventricles. The Control group was put to euthanasia for analysis at baseline. RESULTS: Pressure overload was lower in the intermittent group (p = 0.001), compared to the conventional group. There was an increase in the thickness of the RV of the Intermittent group measured by echocardiography compared to their baseline values (p < 0.05). The myocardial performance index in the RV group was better in the Intermittent group (p = 0.024), compared to the Conventional group. The groups stimulated showed increased muscle mass compared to the Control group (p = 0.001). There was no difference in myocardial water content. CONCLUSION: The intermittent BP developed hypertrophy of better performance, suggesting this protocol as the preferred method of ventricular preparation.

FUNDAMENTO: La transposición corregida de las grandes arterias frecuentemente evoluciona con disfunción ventricular derecha. La preparación ventricular para la corrección anatómica en pacientes adultos presenta resultados desalentadores. OBJETIVO: Analizar la hipertrofia del ventrículo derecho (VD) inducida por dos tipos de vendaje pulmonar (VP), convencional e intermitente en animales adultos. MÉTODOS: Diecinueve cabras adultas fueron divididas en tres grupos: Convencional (seis animales), Intermitente (seis animales) y Control (siete animales). El grupo Convencional fue sometido al VP fijo con cinta cardíaca, mientras que en el grupo Intermitente fue usado dispositivo de VP ajustable, que generaba sobrecarga sistólica por 12 horas, alternada con 12 horas de descanso del VD. Las presiones de VD, tronco pulmonar y aorta fueron medidas durante todo el estudio. Ecocardiograma fue realizado semanalmente. Después de cuatro semanas, los animales fueron eutanasiados para evaluación morfológica de los ventrículos. El grupo Control fue sometido a eutanasia para análisis en condiciones basales. RESULTADOS: La sobrecarga presórica fue menor en el grupo Intermitente (p=0,001), comparada al grupo Convencional. Hubo aumento en el espesor del VD del grupo Intermitente, medida por el ecocardiograma, comparado a su momento basal (p<0,05). El índice de performance miocárdica del VD fue mejor en el grupo Intermitente (p=0,024), comparado al Convencional. Los grupos estimulados presentaron aumento de la masa muscular en comparación al grupo Control (p=0,001). No hubo diferencia en el contenido de agua miocárdica. CONCLUSIÓN: EL VP intermitente desarrolló hipertrofia de mejor desempeño funcional, sugiriendo este protocolo como método preferencial de preparación ventricular.

Análise do processo de adaptação ventricular após bandagem do tronco pulmonar em animais adultos / Study of right ventricles adaptation process following pulmonary artery banding in adult animals

Pacientes portadores de transposição das grandes artérias submetidos previamente. Correção cirúrgica no plano atrial ou transposição corrigida das grandes artérias frequentemente evoluem com disfunção do ventrículo direito morfológico. Para estes casos, tem sido proposta a correção anatômica, chamada cirurgia de Double Switch ou dupla inversão, invariavelmente realizada na adolescência ou na idade adulta. Com isso, grande parte destes pacientes necessita preparar o ventrículo esquerdo, através da bandagem do tronco pulmonar. Várias são as dificuldades no preparo do miocárdio adulto e resultados desapontadores são relatados nestes indivíduos. O objetivo deste trabalho foi promover e analisar o processo de adaptação do ventrículo direito em modelo animal adulto, comparando o método de bandagem fixa, utilizado tradicionalmente na prática clínica, com um novo método de bandagem intermitente, por um período de quatro semanas. Foram utilizadas 18 cabras adultas, divididas Em três grupos: Chama (n = 6, peso = 26,42. 2,63 Kg, bandagem frouxa, sem sobrecarga sistólica), Fixo (n = 6, peso = 26,33 . 2,32 kg, bandagem convencional com sobrecarga sistólica contínua do ventrículo direito), Intermitente (n = 6, peso = 25,17. 2,48 kg, bandagem com dispositivo ajustável e 12 horas diárias de sobrecarga sistólica do ventrículo direito). No grupo fixo, os animais foram submetidos bandagem do tronco pulmonar com fita umbilical, tentando alcançar uma relação pressórica entre ventrículo direito e aorta de 0,7 no momento da cirurgia. Nos animais do grupo Intermitente, a sobrecarga sistólica foi promovida por um dispositivo ajustável calibrado percutaneamente. A mesma relação pressórica foi almejada diariamente através da insuflação do dispositivo por 12 horas, alternada com 12 horas de desinsuflação do dispositivo. Aferições hemodinâmicas foram feitas três vezes por semana no grupo Intermitente e duas vezes por semana nos grupos Fixo e Sham...

One of the late complications of patients with simple or congenitally corrected transposition of the great arteries includes right (systemic) ventricular failure. The policy of anatomic repair (double switch operation) has often been proposed for adolescents and adults. However, a period of reconditioning the left ventricle through pulmonary artery banding is often required. Although it appears to be capable of providing adequate left ventricular training when done at an early age, it is not always suitable for mature myocardium, with disappointing results in older patients. This study sought to assess two different methods of promoting right ventricles hypertrophy in adult animals for a four-week period, by means of fixed and intermittent adjustable pulmonary artery banding system. Eighteen healthy adult goats were distributed into three groups: Sham (n = 6, weight = 26.42 kg Ž 2.63 kg, loose pulmonary artery banding, no systolic pressure overload), Fixed (n = 6, weight = 26.33 kg Ž 2.32 kg, continuous systolic overload with fixed pulmonary artery band) and Intermittent (n = 6, weight = 25.17 kg Ž 2.48 kg, daily 12-hour systolic overload with adjustable pulmonary artery band). Sham group animals received a loose pulmonary band, while in the Fixed group, an umbilical tape was used to band the pulmonary trunk, adjusted during the implantation to achieve a 0.7 right ventricle / aorta pressure ratio. In the Intermittent group, an adjustable pulmonary artery banding device was implanted on the pulmonary trunk and adjusted according to the volume injected percutaneously. The banding system was inflated daily until the 0.7 pressure ratio was achieved. Systolic overload was maintained for 12 hours, alternated with a 12-hour resting period. All animals were submitted to echocardiographic studies on a weekly basis, while hemodynamic evaluations were performed three times a week in the Intermittent group and twice a week in the Fixed and Sham groups...

Transplante cardíaco pediátrico em vigência de choque cardiogênico refratário: análise crítica da viabilidade, aplicabilidade e resultados / Pediatric heart transplantation in refractory cardiogenic shock: a critical analysis of feasibility, applicability and results

FUNDAMENTO: Considerando crianças com miocardiopatia dilatada, na lista de espera de transplante de coração, podemos avaliar a gravidade do quadro hemodinâmico desses pacientes. Alguns apresentam choque cardiogênico e um elevado índice de mortalidade. Mesmo com suporte inotrópico e respiratório, o transplante de coração é considerado uma condição de extrema gravidade. OBJETIVO: Apresentar nossa experiência com crianças na circunstância de transplante cardíaco em vigência de choque cardiogênico refratário, procurando analisar a viabilidade, a aplicabilidade e os resultados desses transplantes. MÉTODOS: De março de 2001 a fevereiro de 2004, 22 crianças com miocardiopatia dilatada, previamente registradas na lista de transplante, apresentaram choque cardiogênico, necessitando transferência para unidade de terapia intensiva (UTI) pediátrica, intubação e suporte inotrópico. As idades variaram de 11 meses a 11 anos (média = 4,3 idade), com 55 por cento do sexo masculino; 14 poderiam ser listados como prioridade clínica e os outros 8 foram excluídos da lista de espera em razão de condição clínica desfavorável. RESULTADOS: Oito transplantes de coração foram executados, 6 crianças faleceram na fila de espera (42,9 por cento). Duas crianças faleceram (25 por cento) após o transplante; as outras 6 receberam alta hospitalar com boas condições clínicas. As duas principais complicação são rejeição, em 4 casos, e infecção, em 5 casos. Dois apresentaram complicações neurológicas, com recuperação total em um dos casos. CONCLUSÃO: Crianças com miocardiopatia e choque cardiogênico necessitam de transplante imediato; somente 57,1 por cento podiam ser transplantadas, com mortalidade de 25 por cento. Daquelas que sobreviveram ao transplante, a evolução clínica foi boa, similar às crianças transplantas em cirurgias eletivas.

BACKGROUND: In children with dilated cardiomyopathy who are on the waiting list for heart transplantation, we evaluate the seriousness of their hemodynamic conditions. Some develop cardiogenic shock, and the mortality rate is high. Even with inotropic and respiratory support, heart transplantation is considered an extremely grave circumstance. OBJECTIVE: The objective of this study is to report on our experience with children in this condition, in an attempt to analyze the viability, applicability and results of heart transplantation in these children. METHODS: From March 2001 to February 2004, 22 children with dilated cardiomyopathy who were on the waiting list for heart transplantation developed cardiogenic shock, requiring transfer to pediatric intensive care unit (ICU), intubation and inotropic support. Their ages ranged from 11 months to 11 years (mean age: 4.3 years), 55 percent were males, 14 could be listed as clinical priority, and the remaining 8 were removed from the waiting list due to their unfavorable clinical conditions. RESULTS: Eight heart transplantations were performed, and 6 children died while on the waiting list (42.9 percent). Two children died (25 percent) after transplantation and the remaining 6 were discharged from hospital in good clinical condition. The two main complications were organ rejection in 4 cases and infection in 5 cases. Two patients developed neurological complications, and one of them fully recovered. CONCLUSION: Children with cardiomyopathy and cardiogenic shock require immediate heart transplantation; only 57.1 percent could be transplanted, with an early 25 percent mortality rate. Those who survived transplantation showed good clinical progress, similar to that of children transplanted on an elective basis.

Resultados imediatos da artéria torácica interna direita e artéria radial como segundo enxerto arterial em revascularização do miocárdio / Immediate results of right internal thoracic artery and radial artery as the second arterial graft in myocardial revascularization

OBJETIVO: Avaliar os resultados imediatos da cirurgia de revascularização miocárdica com o uso de um segundo enxerto arterial, comparando a artéria torácica interna direita e a artéria radial. MÉTODO: No período de janeiro de 2004 a março de 2006, foram estudados 58 pacientes consecutivos submetidos à revascularização do miocárdio que receberam, além da artéria torácica interna esquerda, um segundo enxerto arterial. Vinte receberam a artéria torácica interna direita e 38, a artéria radial. Foram analisados mortalidade hospitalar, tempo de intubação, tempo de internação em UTI e hospitalar, tempo operatório, volume de sangramento, necessidade de transfusão e incidência de complicações pós-operatórias. RESULTADOS: Os grupos não diferiram entre si quanto às características pré-operatórias. Nos pacientes que receberam artéria torácica interna direita, houve incremento no tempo operatório, quando comparados àqueles que receberam radial, com média de 365 minutos contra 309 (p=0,0018). A média de anastomoses distais foi igual nos dois grupos, porém a média de artérias revascularizadas com o segundo enxerto arterial foi maior no grupo radial (1,57 x 1,05; p=0,003). Não houve diferença quanto às variáveis pós-operatórias analisadas. Houve um (1,7 por cento) óbito hospitalar, que ocorreu no grupo revascularizado com artéria radial. Não ocorreu episódio de mediastinite nesta série de pacientes. CONCLUSÃO: Os resultados imediatos não diferiram entre os dois grupos. Observou-se, no entanto, que o uso da artéria torácica interna direita relacionou-se com aumento do tempo operatório, nesta série de pacientes.

OBJECTIVE: We sought to compare early clinical outcomes in patients receiving a right internal thoracic artery or a radial artery as the second arterial graft in myocardial revascularization. METHODS: We retrospectively studied 58 consecutive patients who underwent coronary artery bypass surgery and received both a left internal thoracic artery graft and either a right internal thoracic artery (n=20) or a radial artery graft (n=38), between January 2004 and March 2006. Hospital mortality, pleural drainage, operative time and postoperative complications were analyzed. RESULTS: There were no significant preoperative differences between groups. There was only one (1.7 percent) in-hospital death which occurred in the Radial Group. Operative times was significantly higher in the Right Internal Thoracic Group (p-value = 0.0018), but were not associated with increased Intensive Care Unit stays, mechanical ventilation or other postoperative complications. We were able to perform significantly more distal anastomosis using the radial artery than the right internal thoracic artery (1.57 versus 1.05: p-value =0.003). CONCLUSION: In our group of patients, the use of a right internal thoracic artery as a second arterial graft was associated with a prolonged operative time, but had no interference with the immediate clinical outcomes.

Nova bandagem ajustável das artérias pulmonares na Síndrome de Hipoplasia de Câmaras Esquerdas / A novel adjustable pulmonary artery banding system for hypoplastic left heart syndrome

OBJETIVO: A Síndrome de Hipoplasia de Câmaras Esquerdas representa um grande desafio para cirurgiões do mundo inteiro. Atualmente, tem sido proposto procedimento paliativo alternativo, por meio da bandagem bilateral das artérias pulmonares associada à colocação de stent no canal arterial e atrioseptostomia. No entanto, as bandagens utilizadas são fixas, podendo tornar-se inadequadas após o fechamento do esterno ou com o rápido crescimento somático do paciente. Descrevemos a primeira aplicação clínica do novo dispositivo miniaturizado de bandagem ajustável das artérias pulmonares em neonato portador da síndrome de hipoplasia de câmaras esquerdas, o qual permitiu ajustes percutâneos precisos do fluxo sangüíneo pulmonar. MÉTODO: Através de esternotomia mediana, neonato de 5 dias de vida foi submetido à bandagem pulmonar bilateral, usando este novo dispositivo, combinada com interposição de tubo de PTFE entre o tronco pulmonar e o tronco braquiocefálico. RESULTADOS: O paciente apresentou boa evolução pós-operatória. Três ajustes percutâneos das bandagens foram necessários para manter a saturação arterial de oxigênio entre 75-85 por cento. No 48° dia de vida, o paciente foi submetido a atrioseptostomia com colocação de stent (6 mm) para tratamento de comunicação interatrial restritiva. No 106° dia de vida, realizou-se operação de Norwood associada à anastomose cavopulmonar bilateral. As bandagens foram removidas, sem distorção das artérias pulmonares. CONCLUSÕES: O uso clínico deste sistema inovador de bandagem ajustável das artérias pulmonares mostrou-se factível, seguro e eficaz. Permitiu o ajuste fino do fluxo pulmonar de acordo com as necessidades clínicas, proporcionando um equilíbrio preciso entre as circulações pulmonar e sistêmica.

OBJECTIVE: Hypoplastic left heart syndrome remains a challenge for worldwide surgeons. Initial palliation employing bilateral pulmonary artery banding along with ductal stent implantation and atrial septostomy has been proposed as an alternative approach. However, the surgically placed bands are fixed and may become inadequate after sternum closure or with somatic growth of the patient. We describe the first case in which a neonate with hypoplastic left heart syndrome was initially managed using a mini banding system that allows for fine percutaneous adjustments of pulmonary blood flow. METHOD: Through a mid sternotomy, a 5 day-old neonate underwent bilateral pulmonary artery banding using this new system combined with placement of a main pulmonary artery to innominate artery shunt. RESULTS: The patient had an uneventful postoperative course. Three percutaneous adjustments of the banding system were necessary to keep the arterial oxygen saturation in the 75 percent-85 percent range. On the 48th day of life, she was submitted to stent placement (6 mm) within the atrial septum to treat a restrictive atrial septal defect. The Norwood operation and the bidirectional Glenn shunt were carried out on the 106th day of life. The bands were removed with no distortion of the pulmonary arteries. CONCLUSIONS: The clinical use of this innovative pulmonary artery banding system was feasible, safe and effective. It allowed for customization of the pulmonary blood flow according to the underlying clinical needs, resulting in a more precise balance between the pulmonary and systemic circulations.

A cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea minimiza o sangramento pós-operatório e a necessidade transfusional / Myocardial revascularization surgery without extracorporeal circulation minimizes postoperative bleeding and the need for transfusion

OBJETIVO: Comparando a revascularização do miocárdio (RM) com e sem circulação extracorpórea (CEC), com o sangramento no pós-operatório e a necessidade de transfusão de sangue e hemoderivados. MÉTODOS: De novembro/2001 a fevereiro/2002, foram analisados 186 pacientes submetidos a revascularização miocárdica, excluindo-se procedimentos associados, divididos em grupo A de 116 pacientes submetidos a RM com CEC e grupo B de 69 pacientes a RM sem CEC. Os dois grupos foram comparáveis em relação a características pré e intra-operatórias, exceto pelo maior número de anastomoses distais (p=0,0004) no grupo A, e maior atividade de protrombina (p=0,04) e RNI (p=0,03) no grupo B. Para evitar discrepâncias entre os grupos, foram selecionados 140 pacientes com características estatisticamente similares. RESULTADOS: Estudando os grupos pareados, tanto o volume total de sangramento em 24h (p=0,001), quanto aquele indexado para a superfície corpórea (p=0,004) foram respectivamente maiores no grupo A (609,6 ± 395,8 ml; 331,8 ± 225,8 ml/m²) em relação ao grupo B (437,2 ± 315 ml; 241 ± 173,9 ml/m²). Embora a necessidade de transfusão não fosse significativamente diferente entre os grupos (p=0,1), a quantidade transfundida de concentrado de hemáceas foi maior no grupo A (p=0,01). Não houve diferença estatística em relação à transfusão dos outros hemocomponentes e à necessidade de revisão cirúrgica de hemostasia. CONCLUSAO: A RM sem CEC apresentou vantagens sobre a RM com CEC, em relação ao menor sangramento no pós-operatório e menor transfusão de concentrado de hemáceas. As repercussões deste achado podem ser inúmeras, principalmente em relação a minimização de fatores mórbidos e de custos hospitalares.

Fatores de risco de sangramento no pós-operatório de cirurgia cardíaca em pacientes adultos / Risk factors for postoperative bleeding after adult cardiac surgery

OBJETIVO: Determinar os fatores de risco de sangramento no pós-operatório de cirurgia cardíaca, na tentativa de racionalizar as medidas preventivas em populações específicas. MÉTODO: No período outubro de 2001 a março de 2002, foram estudados prospectivamente 411 pacientes consecutivos submetidos a tratamento cirúrgico de cardiopatias adquiridas, excluindo o transplante cardíaco. No intuito de identificar os fatores preditores de sangramento excessivo, foram analisadas 20 variáveis pré-operatórias, 17 operatórias e seis pós-operatórias por análise univariada e regressão linear múltipla. RESULTADOS: Os procedimentos cirúrgicos incluíram a revascularização do miocárdio em 227 (55,2 por cento) pacientes, cirurgia valvar em 198 (48,2 por cento), tratamento cirúrgico de doenças da aorta em 25 (6,1 por cento) e procedimentos combinados em 60 (14,6 por cento). A circulação extracorpórea foi empregada em 335 (81,5 por cento) pacientes e o uso de drogas antifibrinolíticas em 148 (36 por cento). A mortalidade em 30 dias foi de 5,6 por cento (23 pacientes). O volume médio de sangramento em 24 horas foi de 610 mais ou menos 500 ml (variação 10-4900). A revisão cirúrgica de hemostasia foi necessária em 15 (3,7 por cento) pacientes. Os fatores preditores independentes de sangramento excessivo pós-operatório foram a operação de emergência (p=0,049), acidose metabólica pós-operatória (p=0,001), plaquetopenia pré-operatória (p=0,034) e tempo prolongado de circulação extracorpórea (p=0,021). CONCLUSÕES: Pacientes submetidos a operações de emergência e aqueles com plaquetopenia necessitam, na medida do possível, de otimização das condições clínicas pré-operatórias. O uso de circulação extracorpórea deve ser minimizado ao máximo, principalmente em relação a sua duração. A acidose metabólica no pós-operatório deve ser corrigida agressivamente, na busca da sua causa principal.